Vzor žiadosti o stanovisko

1. Názov a sídlo zdravotníckeho zariadenia:
   • Psychiatrická nemocnica Hronovce, Dr.Jána Zelenyáka 65, 935 61, Hronovce.
2. Názov a adresa pracoviska:
   • Všetky lôžkové oddelenia PN Hronovce.
3. Obchodné meno, sídlo a právna forma a IČO žiadateľa:
4. Meno, priezvisko, miesto trvalého pobytu a dátum narodenia osoby, ktorá je štatutárnym orgánom:
5. Meno, priezvisko a odborná kvalifikácia vedúceho pracovníka pracoviska:
   • MUDr. Rudolf Hörmann, psychiater,
   • MUDr. Ján Celder, psychiater,
   • MUDr. Ajit Chandra Das, psychiater,
   • MUDr. Danka Weltlerová, psychiater
6. Meno, priezvisko a odborná kvalifikácia hlavného skúšajúceho:
7. Meno, priezvisko a odborná kvalifikácia ďalších skúšajúcich:
8. Protokol (prípadné zmeny v protokole):
9. Postupy náboru účastníkov:
10. Návrh textu informovaného súhlasu:
11. Príručka pre skúšajúceho:
12. Informácie o odmenách pre skúšajúceho:
13. Informácie o odmenách pre účastníkov a ich odškodnení:
14. Doklad o poistení a odškodnení účastníkov:
15. Profesijný životopis skúšajúceho a doklady preukazujúce jeho kvalifikáciu:
16. Identifikačné údaje o zadávateľovi:

V Hronovciach,

MUDr.
hlavný skúšajúci